Anmeldung Senevita Bernerrose

Pflegezimmer

Alle Angaben werden vertraulich behandelt.

Zugunsten der optimalen Lesbarkeit, wird im Formular auf die Unterscheidung von weiblicher und männlicher Anrede verzichtet. Es sind jedoch immer beide Geschlechter angesprochen.

Anmeldung

☐	Daueraufenthalt
☐	Kurzaufenthalt (min. 14, max 90 T.) (Ferien- und Entlastungbett)

Datum und Bemerkungen zum Eintritt (Zimmerwunsch, etc.)

Die Zimmerzuteilung erfolgt nach Betreuungs- und Pflegebedarf der Bewerbenden und anhand der freien Kapazitäten im Haus. Wünsche werden nach Möglichkeit berücksichtigt.

Verbindliche Anmeldung

Mit der Unterschrift auf dieser Anmeldung bestätigt die/der Unterzeichnende, dass die Anmeldung

☐	dringlich ist	☐	vorsorglich erfolgt

Dringliche Anmeldung (Eintritt so schnell wie möglich)

Bei einer dringlichen Anmeldung erfolgt der Eintritt bei einem freien Bett innert Wochenfrist nach Kontaktaufnahme mit unserer Administration.

Vorsorgliche Anmeldung

☐	Voraussichtlicher Eintritt innerhalb eines halben Jahres nach Einreichen der Anmeldung
☐	Voraussichtlicher Eintritt später als ein Jahr nach Einreichen der Anmeldung
☐	Ich bin auch noch in folgenden Institutionen angemeldet (freiwillige Angabe):

Personalien

Name
Vorname
Adresse
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Früherer Beruf
Konfession	☐ reformiert ☐ katholisch ☐ konfessionslos
☐ Andere
Zivilstand	☐ ledig ☐ verheiratet ☐ verwitwet
☐ geschieden ☐ eingetragene Partnerschaft
Geburtsort
Heimatort
Staatsangehörigkeit
AHV-Nr.
Kontoverbindung (IBAN Nr.)
Tel. P.
Mobile
E-Mail
Letzter Wohnort (Adresse)
Wohnhaft in der Gemeinde seit
Letzte Wohnart (vor Eintritt)	☐ Privathaushalt ☐ Spital ☐ andere Institution
Betreuung durch Spitex vor Eintritt	☐ nein ☐ ja (bitte nachfolgende Punkte beantworten):
Name der Spitex
Adresse
PLZ, Ort
Ansprechperson
Tel.-Nr.
Fax Nr.
E-Mail

Ohne Ihren ausdrücklichen Gegenbericht holen wir bei dringenden Anmeldungen eine Bestätigung der ambulanten Dienste (Spitex) üben deren Leistungsumfang ein.

Krankenkasse

Bei dringlichen Anmeldungen bitte Kopie der aktuellen Krankenkassenkarte (Vorder- und Rückseite) sowie Police der Zusatzversicherung beilegen.

Grundversicherung
Krankenkasse
Versicherungs-Nummer
Karten-Nummer

Zusatzversicherung
Krankenkasse
Versicherungs-Nummer
Karten-Nummer

Haftpflichtversicherung

Name der Versicherung
Adresse
Policen-Nr.

Kontaktangaben Angehörige und Ansprechpersonen

In Notfällen werden die Angehörigen in der angegebenen Reihenfolge benachrichtigt.

1. Ansprechperson

Vorname
Name
Adresse
PLZ/Ort
Tel. P.
Tel. G.
E-Mail
Mobile

Verwandtschaftsgrad/Beziehungsgrad

☐ Tag und Nacht kontaktieren	☐ Nur tagsüber kontaktieren

2. Ansprechperson

Name
Vorname
Adresse
PLZ/Ort
Tel. P.
Tel. G.
E-Mail
Mobile
Verwandtschaftsgrad/Beziehungsgrad

☐ Tag und Nacht kontaktieren	☐ Nur tagsüber kontaktieren

3. Ansprechperson

Name
Vorname
Adresse
PLZ/Ort
Tel. P.
Tel. G.
E-Mail
Mobile

Verwandtschaftsgrad/Beziehungsgrad

☐ Tag und Nacht kontaktieren	☐ Nur tagsüber kontaktieren

Korrespondenz ist zu richten an:
☐ Bewohner/in	☐ Ansprechperson 1	☐ Ansprechperson 2	☐ Ansprechperson 3

Bemerkungen

Hausarzt

Bei dringlichen Anmeldungen bitte aktuelles Arztzeugnis beilegen.

Name	Vorname
Adresse	PLZ/Ort
Tel.-Nr.	Mail

Wünschen Sie nach dem Einzug (nur bei Daueraufenthalt) die Betreuung durch unsere Heimärzte von Medaxo?

☐ Ja ☐ Nein

Finanzierung des Aufenthaltes

Bitte aktuelle Steuerveranlagung beilegen.

Die Rechnungsstellung erfolgt an:
☐ Bewohner ☐ Ansprechperson 3	☐ Ansprechperson 1 ☐ Treuhandbüro	☐ Ansprechperson 2 ☐ Beistand

Wer verfügt über die Vollmachten zur Erledigung Ihrer administrativen und finanziellen Angelegenheiten?
☐ Ich selbst ☐ Ansprechperson 3	☐ Ansprechperson 1 ☐ Treuhandbüro	☐ Ansprechperson 2 ☐ Beistand

Beziehen Sie bereits Ergänzungsleistungen? Wenn ja, bitte Verfügung beilegen	☐ ja	☐ nein

Beziehen Sie bereits Hilflosen Entschädigung? Wenn ja, bitte Verfügung beilegen	☐ ja	☐ nein

Gesundheitsfragen

Benötigen Sie spezielle Kost (Diät)? Wenn ja, welche?	☐ ja	☐ nein

Haben Sie Unverträglichkeiten/Allergien? Wenn ja, welche?	☐ ja	☐ nein

Verfügungen

Verfügen Sie über eine Patientenverfügung? Wenn ja, bitte eine Kopie beilegen	☐ ja	☐ nein

Verfügen Sie über einen Vorsorgeauftrag? Wenn ja, bitte eine Kopie beilegen	☐ ja	☐ nein

Urteilsfähigkeit

Sind Sie urteilsfähig?	☐ ja	☐ nein

Wenn nein, bitte gesetzlichen Vertreter angeben und eine Kopie der Vollmachtsregelung beilegen:
Name	Vorname
Adresse	PLZ/Ort
Tel. P.	Tel. G.
E-Mail	Mobile

Organisatorisches

Zimmmer-Badge	☐ ja ☐ nein
Tel. Anschluss CHF 26.00 p.Mt. (bei Kurzaufenthalt inbegriffen)	☐ ja ☐ nein	Telefonapparat	☐ Eigener Apparat ☐ Apparat Bernerrose (bei Kurzaufenthalt inbegriffen)
TV-Anschluss	☐ ja ☐ nein	Miete TV	☐ ja ☐ nein
CHF 26.00 p.Mt.	CHF 55.00 p.Mt. (bei Kurzaufenthalt kostenlos)
Möblierung	☐ Sessel ☐ TV-Möbel ☐ Tisch ☐ Stuhl ☐ Balkonmöbel ☐ Bettaufrichter
Wäsche	☐ Privat ☐ via BRZ (einmalige Kosten von CHF 205.00 für die Wäschebeschriftung)
Limite Bargeldbezug	☐ CHF 500.00 p.Mt. (Max.) ☐ weniger

Zwingende Beilagen bei dringlichen Anmeldungen

☐ Aktuelles Arztzeugnis oder Überweisungsrapport, Medikamentenliste ☐ Kopie der letztgültigen Steuerveranlagung inkl. Details ☐ Kopie Krankenkassenausweis
Sofern vorhanden:
☐ Verfügung Ergänzungsleistung ☐ Vorsorgeauftrag ☐ Patientenverfügung (ZGB 370-373) ☐ Vollmachtregelung bei Urteilsunfähigkeit (ZGB 374-376) ☐ Police der Zusatzversicherung

Weitere Bemerkungen

Unterschriften

Ort, Datum
Unterschrift Bewohner/in	Unterschrift Vertreter/in